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8月18日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了一條重要消息：8月15日在陜西西安開了全國醫(yī)保工作年中座談會。
簡單說，就是醫(yī)保局的領導們聚在一起，總結今年上半年干了啥、干得怎么樣，再明確下半年重點要抓哪些事。下面就用大白話，把核心內容捋一捋。
一、下半年重點：醫(yī)保要干 7 件事，件件幫著省事省錢
1. 看病報銷更精準：按病種付費升級 3.0
以前醫(yī)保給醫(yī)院給錢，可能按開了多少藥、做了多少檢查算；現(xiàn)在 “按病種付費”，看什么病就按這個病的標準給錢。
下半年要推 3.0 版本，相當于把病種分的更細，匹配更精準 —— 醫(yī)院不用靠多開檢查賺錢，咱們也能避免不必要的花費，更劃算。
另外，只要醫(yī)院、藥店守規(guī)矩，醫(yī)保剩下的錢會分給它們，不讓老實做事的機構吃虧。
2. 醫(yī)療服務價格更合理：掛號、手術費要調
以后掛號費、手術費、檢查費這些，會調整到更符合實際成本的水平。不會再出現(xiàn) “有的項目收費太高，有的又太低” 的情況，既保證醫(yī)院能正常運轉，咱們患者也不用多花錢。
3. 報銷結算更快、范圍更廣：3 個變化很實用
即時結算擴圍：以后在醫(yī)院、藥店看完病買完藥，不用自己先墊全款，醫(yī)保當場就能算清，只付自己該掏的部分。更多市、縣都會實現(xiàn)這個功能，而且醫(yī)保給醫(yī)院、藥店打報銷款，最多 20 個工作日就能到，不用等太久。
企業(yè)結算提速：給醫(yī)院供集采藥的企業(yè)，以前可能要等很久才能拿到醫(yī)保的錢；下半年醫(yī)保會直接給企業(yè)結賬，平均 30 天內到賬，企業(yè)資金周轉快了，也愿意多參與集采，咱們能買到更多便宜藥。
醫(yī)保 + 商保一次報：要是生病既能報醫(yī)保又能報商保，以后不用跑兩次，一次就能算清，更省事。
4. 醫(yī)保錢管得更嚴：突擊檢查全覆蓋
下半年會用 “四不兩直” 的方式查醫(yī)保 —— 不發(fā)通知、不打招呼，直接去醫(yī)院、藥店查，專門抓騙醫(yī)保的人（比如編假病歷、倒賣藥品套醫(yī)保錢的）。所有市、縣，所有用醫(yī)保的機構（醫(yī)院、藥店、診所）都會查到，不讓醫(yī)保錢被浪費、挪用。
5. 醫(yī)保資源分配更合理：定點機構不浪費，買藥不斷供
定點機構合理規(guī)劃：會選一些地方試點，規(guī)劃 “哪里該設醫(yī)保定點醫(yī)院、哪里該設定點藥店”，避免 “有的地方定點太多浪費，有的地方太少看病不方便”。
集采藥續(xù)標更省事：以前企業(yè)中了集采標，到期后要跑遍各省重新投標；下半年探索 “全國統(tǒng)一續(xù)標”，一次投標就能覆蓋全國，企業(yè)省成本，咱們也不用擔心集采藥斷供。
6. 支持新藥好藥：真創(chuàng)新的藥會重點幫
下半年會落實支持創(chuàng)新藥的政策，不是隨便什么藥都支持，而是 “真有創(chuàng)新、和別的藥不一樣” 的藥，醫(yī)保會主動幫著推進。比如：
醫(yī)保不再只 “看病后報銷”，還會幫醫(yī)院、高校研究 “哪些病高發(fā)、怎么預防”“新藥值不值得推廣”，從源頭幫新藥研發(fā)。
像 AI 問診、AI 慢病監(jiān)測、智慧養(yǎng)老這些新醫(yī)療方式，也會納入醫(yī)保相關產業(yè)鏈，以后看病更方便。
7. 新藥進醫(yī)保更科學：不讓無效藥、天價藥混進來
以后判斷一個新藥、新器械能不能進醫(yī)保、賣多少錢，會從 “全周期” 評估 —— 上市前看安不安全、有沒有效果，上市后看能不能買到、貴不貴、公不公平。多維度打分后，再決定能不能進醫(yī)保、價格怎么定，避免 “無效藥”“天價藥” 占醫(yī)保名額。
額外好消息：無痛分娩要進醫(yī)保
下半年會逐步把合適的無痛分娩項目加入醫(yī)保，以后生娃選無痛，醫(yī)保能報一部分，減輕生育家庭負擔。另外，還會研究 “孕期檢查基本服務包”，讓孕期檢查項目更明確，報銷更規(guī)范。
二、上半年實事：4 件事已落地，成效很明顯
1. 醫(yī)保錢提前撥：29 省預付 786 億
為了不讓醫(yī)院、藥店因為等醫(yī)保報銷款影響服務，上半年醫(yī)保局搞了 “預付金”—— 提前給醫(yī)院、藥店打錢。目前 29 個省份已經(jīng)預付了 786 億，解決了機構 “沒錢周轉” 的問題。
到 6 月底，全國 90% 以上的市、縣都實現(xiàn)了 “即時結算”，報銷款 20 個工作日內到賬，患者和機構都不用 “等錢”。
2. 醫(yī)保錢管得緊：騙保被查，報銷更規(guī)范
上半年重點查了騙醫(yī)保、挪用醫(yī)保錢的問題，已經(jīng)有明顯效果，沒讓醫(yī)保錢被亂花。
“按病種付費” 已經(jīng)覆蓋全國所有市、縣，每個地方都有專門的 “醫(yī)保數(shù)據(jù)組”，用數(shù)據(jù)監(jiān)督錢怎么花，更精準。
3. 藥品有了 “電子身份證”：堵死回流藥漏洞
“回流藥” 是老問題 —— 有人低價買藥，再高價賣，還套醫(yī)保錢。上半年醫(yī)保局給每盒藥都加了 “追溯碼”，從生產到賣給患者，全流程能查到。目前已經(jīng)收集了近 600 億條追溯碼數(shù)據(jù)，上海、江蘇等 9 個省還上傳了 1600 多萬條藥品影像，想靠回流藥騙醫(yī)保，現(xiàn)在難多了。
4. 醫(yī)藥價格更穩(wěn)：試點省調價平穩(wěn)，有章可循
上半年要是有藥突然漲價太多，醫(yī)保局會及時調控，不讓藥價亂漲。
內蒙古、四川等試點省，已經(jīng)平穩(wěn)調整了手術費、檢查費，沒出現(xiàn)價格混亂。
還出了 10 批 “醫(yī)療服務價格指南”，比如明確了血液系統(tǒng)疾病相關服務怎么調價；要是企業(yè)在藥品招標中搞小動作（哄抬價格、虛假投標），會記信用污點，影響以后投標。
總的來說，今年醫(yī)保上半年干得扎實、下半年方向明確，不管是報銷便利度還是用藥保障，都朝著更省心、更省錢的方向走。
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